Ångest är en följeslagare av de flesta psykopatologiska störningar och täcker det bredaste utbudet av patologi - från allvarlig psykos till situationsreaktioner som är bekanta med erfarenhet nästan varje person.
Innehåll
Termin «panikattacker» Föreslagna inom ramen för DSM-III-R-handboken som utvecklats på den fenomenologiska principen. Nedan är de viktigaste diagnostiska kriterierna för panikstörningar (F.41.0), enligt den internationella klassificeringen av sjukdomarna i den 10: e revisionen:
- Anfallen börjar plötsligt, av direktanslutning med specifika situationer, farliga och livshotande situationer
- Panikattacken är tydligt skisserad, det börjar plötsligt, når maximalt i några minuter och varar i några minuter, kan åtföljas av depersonaliseringsstater och fördröjning, en känsla av kvävning, rädsla för dödsfall eller rädsla för att bli galen, värme eller kall, svettning, torr hud eller takykardi
-
Som regel motsvarar inte kriterierna för andra störningar. I händelse av att utseendet på panikattacker åtföljs av att undvika situationer där episoden av paroxysmal ångest uppträdde, beskrivs panikstörningar som en del av diagnosen «Agorafobi med panikstörning» (F40.01).
Vi har utvecklat ett program för psykoterapi av affektiva neurotiska nivåer med hjälp av principerna och metoderna för ett gestalt-tillvägagångssätt. Hon hittade praktisk tillämpning på sjukhuset i den psykoterapeutiska profilen (Urban Psychiatric Hospital Number 7 dem. Akademot. OCH.Ns.Pavlova G. St Petersburg) och öppenvårdspraxis. Nedan är en beskrivning av sekvensen av psykoterapeutiska ingrepp.
Diagnostisk stadium
Fenomenologiska larm som liknar deras manifestationer av paroxysm (panikattacker) noteras inom olika nosologier - endogena störningar av den neurotiska och subsketiska nivån - endogen depression, neurosliknande schizofreni, organiska och somatiska störningar (till exempel hypertensiv sjukdom och sjukdomar i sköldkörteln körtel) som, följaktligen kräver tillräcklig differentialdiagnos. För neurotiska störningar föreslog kriterierna för psykologier till.JASPERS (1913), närvaron av en akut psykologisk konflikt och dess reflektion i patientens erfarenheter, svårighetsgraden av den mentala och vegetativa komponenten av ångest. För endogena depressiva störningar är mer karakteristiska så kallade «symptomatisk fattig» Panikattacker och närvaro i en examen eller en annan tecken på depressiv triad (resistent minskning av humör, motilitet och tänkande slow motion). Panikparoxiner i agorafobi kombineras med ett annat viktigt element i det så kallade agorafobiska symptomkomplexet - fobisk undvikande. Vanligtvis undviker patienter platser som är märkliga «kontextankare», För första gången uppstod angelägen vegetativ paroxi - kollektivtrafik (särskilt tunnelbanestation), trånga områden, stormarknader. De har också en slags symbolisk börda, som en aktiverande situation för olika typer av katastrofala fantasier, vilket återspeglar obsessiv-kompulsiv dynamik och en karakteristisk konfliktkonflikt av självkontroll. Bildandet av agorafobi bidrar till ett antal personlighetsegenskaper hos patienter vars karaktäristiska är kombinationen av multidirectionella trender - expansivitet och en tendens till självkontroll och självskydd.
I detta avseende verkar det den användbara multi-axeldiagnosen av paroxysmala larmstörningar baserat på principerna för biopsykosocial (holistisk) tillvägagångssätt (th. Uexkull och W. Wesiak, 1991).
I detta avseende kan den psykoterapeutiska diagnosen innefatta flera på varandra följande block:
- Egentligen nosologisk diagnos - bedömning av sjukdomen från ICD-10: s positioner;
- Den etiopatogenetiska diagnosen - inom ramen för vilken sjukdom beaktas av ett episodiskt paroxysmalt larmsyndrom? Vilken typ av comorbiditet äger rum i det här fallet?
- Vad är psykogenesen av sjukdomen - som fungerar som en bestämning, predisponering och startfaktor av oordning?
- Psykodynamiska axel - vilka hållbara personliga egenskaper hos patienten återspeglas i den kliniska bilden av sjukdomen? Vilka relevanta psykologiska konflikter symboliserar symptomet?
- Den existentiella axeln - som störning återspeglar ett brott mot betydande relationer i detta? Vad är sammanhanget med situationen, direkt före det? Vilka sociala medellånga förhållanden bidrar till dess bevarande och förstärkning (sekundära fördelar)? Följaktligen är den psykoterapeutiska diagnosen som «Valsad behandlingsplan» är inte en statisk struktur, men ändras dynamiskt och raffineras i samband med relationer med patienten.
Alliansformation
Diagnostik utförs under det första mötet, beroende på vilka patienten kan erbjudas en behandlingsplan, inklusive den patogenetiska Pharmaco - och psykoterapi. Av stor betydelse är upprättandet av förtroendeförhållanden, med en tydlig förståelse för patienten av terapeutiska mål och uppgifter, på lösningen av de gravida metoderna. Patogenetisk farmakoterapi av alarmerande störningar utförs med användning av selektiva serotonerga antidepressiva medel tillräckligt långa, och bärbarheten hos biverkningar har ett prioritetsvärde. Vissa patienter med alarmerande fobiska störningar är inneboende i doften av den inre målningen, som framför allt manifesteras, framför allt tendensen till en jämnare förskjutning av den psykologiska konflikten för somatisk nivå genom att öka skyddande Alexitimia-mekanismer. I detta avseende är nästa steg i arbetet interventioner som syftar till att avslöja den inre bilden av sjukdomen och den inre bilden av hälsa, som syftar till bildandet och förstärkningen av det informerade samarbetet och terapeutiska alliansen. I Gestalt-tillvägagångssättet används övningar i det inledande terapiens introduktionsstadium för att identifiera med ett symptom - vilket gör det möjligt att avslöja sin symboliska betydelse och överföra problemet från det rent somatiska planet till planet för det störda systemet av relationer. I tillståndet av lätt avkoppling föreslås patienten för att reproducera symptomet som om han manifesterade sig för närvarande och noterade alla känslor i kroppen som uppstår samtidigt. Då är patienterna inbjudna att välja symptomets bild eller metafor - för vad han kunde vara, som om det rör sig och.T.D. Därefter erbjuds patienten att rösta sig med symptomet - vad skulle han säga, vända sig till «Medveten ya» Patient? Som om symptom «kan beskriva» Vad han gör med patienten? Oavsett symptom «sagt» släktingar och nära patient? Hur deras beteende ändras när det visas?
Att arbeta med art-terapeutisk och psykodraumatisk metafor gör det också möjligt att övervinna det medvetna motståndet hos patienter och förenkla konfrontationen med konfliktens innehåll. Att identifiera med ett symptom, som en psykologisk konflikt härstammar inom ramen för det somatiska innehållet, är patienten med minimal psykoterapeutintervention medveten om och accepterar psykoterapiuppgifter.
Efter att ha diskuterat övningen med patienten ingås ett psykoterapeutiskt kontrakt, vars innehåll blir regelbundet, plats och tid för möten, terapeuternas och klientens roll, villkoren för överföring av möten och slutförandet av terapin. Uppmärksamhet på villkoren för inställningen gör att du kan förhindra konsekvenserna av patientens undviker beteende (uppskjutning och uppsägning av möten), stabiliserar alliansen i händelse av en negativ överföring (när terapeuten uppfattas som inte tillräcklig och stödjande). Villkoren för patientsamtal diskuteras separat. Vissa patienter med panikstörning tenderar att missbruka terapeutens uppmärksamhet, vilket bildar ett psykologiskt beroende av det, och kräver tröst psykoterapeutiska «stroke» Under förutsättningarna att närma sig attacken av panik. Ett sådant beteende hos terapeuten stöder patientens regressiva beredande position, som bestämmer sin förmåga att söka efter aktiva sätt att tröstas med ångest, som stöder sin förståelse av sig själv som hjälplös. Det verkar mer användbart att överväga patienten med enkla beteendetekniker, larm som överensstämmer med paroxysm (till deras nummer är det möjligt att inkludera paradoxal avsikt, desensibilisering och.T.D.). Då får patienten en uppfattning om ångest, dess vegetativa och mentala komponent och ges en förklaring: «Om med en vegetativ fysiologisk komponent gradvis kommer att klara av läkemedel, psykisk ångest - dina känslor, tankar och fantasier kommer att bli föremål för vår gemensamma forskning».
Steg av fokuserat arbete
Innehållet i detta stadium av arbetet blir en gemensam fördjupad studie av paroxiens fenomenologi i en dialog med terapeuten. Studien av sammanhanget med förekomsten av specifik paroxysm utförs i traditionell för gestaltterapi, nyckeln - patienten erbjuds att reproducera sina erfarenheter under den sista panikattacken under det sista. De flesta patienter uttryckte så kallade katastrofala fantasier, vars utseende föregås av de vegetativa manifestationerna av paroxi. I gestaltterapi gäller fobier för dem, vilka en av grundarna till Izador Frommet-metoden som används för att arbeta med drömmar. Kort formulering av princip - «Att dechiffrera en mardröm, måste det titta på det till slutet».
Följande sessionsfragment illustrerar utarbetandet av katastrofala fantasier.
Terapeut: Varför vill du börja idag?
Kund: Jag sitter här på gruppen, lyssnar på andras berättelser och förstår att alla människor har allvarliga problem här, och jag tänker alltid på den här nonsensen
(ett försök att devalvera sina erfarenheter och kontrollera terapeutreaktionen, deklarerade självbevis)
Terapeut: Vad menar du sinne? Berätta mer information…
Kund: Jag är rädd för tunnelbanan… Och självklart skulle jag vilja bli av med det, men jag vet inte, även om jag förstår att problemet är dumt…Kanske kommer du att ge råd om hur du kan klara av det, inspirera mig att det inte är det…
(Klienten visar en ganska typisk begäran om en mekanisk förändring av symptomformulerat tillräckligt abstrakt, begär introbildning «Råd» och försöker devalvera oroande erfarenheter).
Terapeut: Försök att berätta hur exakt du «Rädd för tunnelbana»? Föreställ dig att du redan är där och berätta om det från den första personen och för närvarande.
(Terapeut uppmuntrar självutbildningsklienten, är historiens förslag i den aktuella erfarenheten och bidrar till mobiliseringen av kundens energi).
Kund: Jag börjar närma sig dörren, jag kommer ner på rulltrappan, jag kommer att ha en spänning, mina axlar strade upp, allt runt som om det hänger och börjar sätta på mig, jag är rädd, jag är rädd, jag är rädd att jag kommer att förlora medvetandet och falla ner…(Fantasi om att falla återspeglar rädslan för att förlora kontroll och neurotisk supercontrol av beteende).
Terapeut: Försök att föreställa dig vad som händer nästa…
(Princip för att fortsätta fancy, «Ser mardröm»).
Kund: Vad är punkten nästa? (spänd, andning ytlig, är alarmerande, tecken på undvikande i situationen här och nu)
Terapeut: Jag noterar att du har stärkt stammen i axelområdet, och du har nästan dragit för att andas…Jag föreslår att drömma, vad kommer att hända om du faller…(Reflektion av processen, mättnad av figuren genom bakgrundsreflektion, konfrontation med undvikbar erfarenhet i form av en preliminär katastrofisk fantasi)
Klient: (Efter en paus, en tystare röst och i en långsam takt), faller jag ner, rusar på stegen förbi människor som är praktiskt taget inget fall för mig, sträcker sig och ligger på trappan, och människor är likgiltiga att passera förbi…(Fokusera siffror)
Terapeut: Människor är likgiltiga pass, och de har ingen sak före mig… (mättnad av formen genom reflektionen av klientens ord). Försök att fortsätta fantasi.
Klient (efter paus) Jag är utan medvetenhet, människor liknar mig, någon tror förmodligen att jag är full, någon skrattar, men mest uppmärksammar inte alls, de har sitt eget företag - de har inget fall till några slags filer I tunnelbanan (element av en upprepande figur som speglar det frustrerade behovet av)
Terapeut: Vad känner du nu, uttala dessa ord? (Direkt överklagande till sensorisk erfarenhet «Här och nu»)
Klient (suckning): sorg och sorg, vilken hjälplöshet…
Terapeut: Bo med denna erfarenhet.…Hur det ser ut i ditt liv?
(Skule från fantasi till upplevelsen av relationer)
Katastrofiska fantasier är mentekvivalenter av det så kallade signalalarmet, först beskrivet sedan.Freud - ångest i samband med penetrationen i medvetandet av den fördrivna konfliktimpulsen. Mental larm i strukturen av ångest Paroxysm innehåller symboliskt en kompromiss mellan den vassed puls och skyddssystemet mot denna impuls. När terapeuten kommer till känslor bakomliggande «Siffror» sessioner, det gör den så kallade transferen i nuvarande relationer och livssituation - «Vad det kan vara i ditt liv?». «Buss» kan ta med kunden från katastrofala fantasier till verklig känslomässig upplevelse - traumatiska minnen från det förflutna, eller erfarenheterna av detta.
Patient A.,34 år gammal. I processen att studera katastrofala fantasier, föreställde sig hans dödsplats från hjärtattack som körde en bil. Fantasi om dödsmomenten omfattade minnen av barn, «vars ansikten är före våra ögon», och en skarp känsla av skuld framför dem. För en. Situationen var situationen för konflikten förekomsten, när han gömde sig från sin make under de senaste ett och ett halvt år. Under det gångna året började han visa alarmerande-vegetativ paroxi.
Innehållet i katastrofala fantasier kan vara villkorligt grupperade till partiellt skärande block som reflekterar de vanligaste konfliktzonerna hos patienter med panikstörningar:
- Katastrofiska fantasier som reflekterar separationslarm. I dessa fantasier rapporterar kunderna att känna hjälplöshet, rädsla för att vara utan stöd. Denna fantasy grupp är karakteristisk för personligheterna för alltför mycket använda regressiva beroende mekanismer för att anpassa sig till situationen. I strukturen hos katastrofala fantasier i detta block finns hypokondriafobier ofta, i synnerhet kardiofobi - rädslan för att vara bland människor i hjälplös stat, «med smärta i hjärtat och med skum i munnen». OCH.Yalo höjdpunkter som ett av det existentiella skyddet mot upplevelsen av benen att vara «Illusionen av den slutliga Frälsaren». Ultralized användning av detta skydd i affiliates, liksom frustration behöver beroende av levande i katastrofisk fantasi «hjälplöshet». Ibland är omedvetna önskningar för förstörelse av meningsfulla relationer (till exempel gift), under påverkan av farligt att upprätthålla sexuella impulser, strida mot önskan att upprätthålla en regressiv-beroende roll (martyr, offer). Sådana konflikter är karakteristiska för historium och masochistiska personligheter, vilket kan kräva forskningsmekanismer «Sekundärvinst». Kännetecknas av patientens fluktuationer mellan raseri som syftar till att gapande förvärrande kommunikation, och tyst ödmjuk situation. Dualitet och motsatslighet i ett försök att skilja å ena sidan, och ett försök att bevara förhållandet å andra sidan kan återspegla patienternas patologiska familjesammanhang. Kylrelationer med dåligt realiserade gränser flyttar från patientens förälderfamilj till sitt äktenskapliga förhållande och tjänar som en konstant källa till intrameartigt spänning. Avdelning och autonomi, som är en nödvändig del av en vital process, erfarna patienter som irreversibel förlust. Ursprunget till sådan dualitet kan sökas i föräldrarnas ambivalent ställning i förhållande till församlingen från åtskillnaden från barnet.
- Katastrofiska fantasier som återspeglar inkonsekvensen av mekanismer för att kontrollera känslomässigt uttryck. I det här fallet dominerar rädslan i strukturen av katastrofala fantasier okonventionellt beteende. Från hypokondriahfobierna i detta block dominerar Lisofobiya (rädsla för galenskap). Lisopobia finns också ofta i strukturen av agorafobiskt symptomkomplex under den inledande perioden med lågarmed schizofreni, men i det här fallet kännetecknas av den icke-differentiering av beskrivningen och kombineras med ett antal andra patogena störningar: sfärerna av tänkande, självmedvetenhet, den känslomässiga spänningen, uppfattningen av kroppsfunktioner. Under undersökningen av de lisofobiska fantasierna är Gestalt-tillvägagångssättet till patienten inbjuden att identifiera «Galen del» och rösta också dina erfarenheter i den här rollen, helt och hållet förlora sin psykodmatiskt eller i fantasi. I fallet med neurotisk etiologi av fantasy störning «Galenskap» innehåller skuldelement och skam för deras beteende som indikerar det blockerade uttrycket av påverkan som är förknippade med destruktiv aggression. Således avslöjas huvudinnehållet i den psykosheniska konflikten mellan skulden (av de inneboende expressionsnormerna) och önskan (aggressiva impulser som syftar till att säkerställa beteendet). I den ytterligare dialogen med patienten i fokus på uppmärksamhet finns det mekanismer för att styra känslomässigt uttryck (retroflex), såväl som mekanismer för tvång och normativitet av beteende (intraktioner). Introduktiv reglativitet bygger på en tydlig överensstämmelse med kommunikationsreglerna, vars överträdelse kan orsaka en skarp känsla av skam (en tvångs önskan tycks lämna rummet för förhandlingar, rädslan att se löjligt på grund av spänning). Upplevelsen av skam är också förknippad med projektionen av självkonjugering och tidigare förekommande traumatisk erfarenhet av sin egen insolvens, offentlig förnedring, som andra kunde observera. Så skam är «Triad permanent», där förödmjukelsen riskerar att uteslutas från gruppen i samband med nedgången i sin rang i den sociala hierarkin (motsvarande «Exil från stammen»). En annan signifikant aspekt av skam är dess retroflexic (retrofinlex - vänd mot sig själv, impulsens återkomst). I skam ansluts «Lusten att avslöja och accepteras med alla sina brister, och lusten att dölja sina svagheter och defekter». Som ett resultat ökar önskan att gömma sig och erfarenheten av underlägsenhet. Ämnet av beroende är också återspeglas i fantasier om galenskap - fri från tvångs tyranni i relationer, du kan bara «Såning med mozh». Varje fantasi, enligt den psykodynamiska traditionen, är realiseringen av möjligheten att antingen lusten, vara oenig med målen «Medveten ya». «Galen del» Sprids i fantasier om förlusten av kontroll, från och med, levereras från ansvar och stram efter konventionella beteendestandarder. Det är inte en slump i jesterens folks tradition eller välsignade kunde berätta om despoten i ansiktet, allt om vad de tycker, men säger inte andra. I terapin av sociofobiska erfarenheter är gruppformer effektivare, där korrigerande känslomässig erfarenhet och positiv feedback av deltagare i gruppen kan erhållas- «Tredjare». Dessa skapas också förhållanden som underlättar efterföljande självdissektion i sociala interaktioner.
- Katastrofala fantasier i samband med inkonsekvensen av undvikande mekanismer. I strukturen av fantasier i detta block domineras fantasier av fantasier i samband med hopplöshet-klaustrofoba och tanatofoba upplevelser (rädsla för död, rädsla för att vara stängd i hissen, rädslan för interventioner relaterade till immobilisering - till exempel på tandläkarens kontor ). Döden är den mest levande existentiella symbolen för gränsen, och tanatofobi är en konkret manifestation av existentiell ångest. Tvångsfördröjning av aktivitet som är relaterad till den möjliga risken, kännetecknen för obsessiv, perfektionist och undvikande av personligheter är «Pompe», ständigt dra spänning och ångest. Resultatet är ett stort antal «Kroniskt oavslutat gestaltov», Förskjutna suddiga av existentiella landmärken och osäkerheten hos personliga gränser. Förskjutningsmekanismen spelar en nyckelroll vid bildningen av fobier och en av de första skyddsmekanismerna som beskrivs.Freud i sin analys av fobi av lilla Hans. Dess analoga i Gestalt-tillvägagångssättet är en mekanism för defektion (undvikande), inklusive både den traditionella analytiska förståelsen av förskjutningen av både processen att agera i uppfattning och det underliggande undviker beteendet. Deflex är fastställd under riskförhållanden för för turbulent och smärtsam reaktion av en signifikant annan på manifestation av personlig autonomi. För kritisk inställning till barnfel, överskattade prestationsstandarder, stormiga fördrivna aggressiva påverkan av föräldrar är en ofullständig lista över förhållanden som bidrar till bildandet av kreativ anpassning «Defekti». Som ett resultat av överdriven användning av denna mekanism bildades «layoutsyndrom», Reklamspänningsutveckling. Intern responspänning ökar passiva skyddsmekanismer, i synnerhet mekanismerna för förnekelse och reaktiv utbildning, liksom «Förstörelse gjord».
Stärka dessa mekanismer, som regel, återspeglar direkt tillgängligheten av nuvarande långvarig interpersonell konflikt, svårigheter att bygga gränser och patologisk anpassning till störda relationer.
Till exempel, den mer dolda aggressionen och spänningen av förhållandet mellan makar, desto mer artigvarning blir patientens beteende angående den beroende makan («Reaktiv utbildning»). Emellertid är gränserna för den beroende partneren att störa och stiga periodiskt ett tvångsmässigt rasbrott i förbindelserna med den efterföljande ökningen av skuldkänslan. Skuldens intolerans orsakar försök att förena med makan genom vägran av fordringar och återgå till det beroende förhållande («Förstörelse gjord»).
Tanatophobia i detta sammanhang är en existentiell signal som återspeglar behovet av att sammanfatta och upprätta mer specifika personliga gränser, de sociala fasadernas död och manifestationer av sin sanna essens. F.MED. Perlz i sin metafor «Lager av neuros» markerad «dödsskikt», Vars passage är nödvändig för autentiska förändringar i den existentiella situationen. Döden av en hållbar, men föråldrad konfiguration av systemet med relationer leder till den oundvikliga födelsen av en ny och är ett ständigt element i processen med självaktualisering. Det är emellertid förknippat med oundvikliga förluster och risker, och är fylld med återupplivning av tidigare larm som är förknippade med separation från kärleksobjektet. Ibland i färd med att studera katastrofala fantasier utför kunderna spontana «Chelovela» I traumatiska experiment av tidig barndomseparation.
Patient E.I. «Jag minns fallet med tidig barndom när pappa tog mig till ett sanatorium för barn som lider av andningssjukdomar. Innan det lämnade jag aldrig och lämnade ensam. Jag kunde inte förstå länge där han lämnade, han sa något om vad han skulle komma tillbaka snart. Barnen träffade mig luricule, jag visste inte vad jag skulle göra och somnade på min säng för att vänta på honom så snart som… När jag vaknade och försökte öppna mina ögon, och jag upptäckte med skräck som jag inte kunde göra det. Jag började skrika från skräck och försökte skylla ögonlocken med mina händer - de limmade med något solidt… Då hörde jag alla barn i avdelningen skratta åt mig - det visade sig, de fick mina ögon mot tandkräm…Denna känsla är mycket lik vad jag känner i hissen eller i tunnelbanan nu…».
Att utforska traumatiska minnen, gestaltterapeut, fortskrider från det faktum att utseendet på sådana minnen i nutiden är oundvikligen kopplat till den faktiska situationen - MicroContext-fältet, «Klientterapeut» och makrocontext «Personlighetssituation». Således kan studien av materialet av katastrofala fantasier vara utgångspunkten för den psykoterapeutiska processen, vars syfte är att identifiera och lösa den psykologiska konflikten genom medvetenhet om de dödliga rollen för skyddsmekanismer i patientens faktiska existentiella situation.
Genomförande av terapi
En av de viktigaste uppgifterna hos terapeuten är patientens tillväxt, vilket ökar graden av medvetenhet om mentala processer (skydd och mekanismer för tröst med stress) i förhållande till den faktiska situationen. Patienten erbjuds «Lösa» Olika sammanhang av relationer där man undviker beteende manifesteras, strävar efter ett mer fullständigt uttryck för sig själv i kontakt med andra. Under framgångsrik terapi ingriper patienten delvis de processorienterade frågorna i den interna dialogen, ökar «observera ego» och därigenom ökar graden av differentiering av känslor och personlig integration. Inför erfarenheten av ångest, formulerar patienten den så kallade «Processorienterade frågor» och kommer till medvetenheten om patogenetiska mekanismer av neuros. Ofta åtföljs av behovet av en smärtsam omstrukturering av systemet med relationer, där terapeutens roll blir alltmer stödjande, ingripande är övervägande självbärande, behovet av konfrontation och avslöjande ingripanden minskas. Installerad bromedvetenhet «Symptom emotion-situation» hjälper till att minska vegetativt larm och gradvis desmate
